車検証を見て、ご記入下さい。後ほど、ご連絡いたします。
＊「車検希望日」に本日または、翌営業日は指定できません＊

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車検希望日時（第１希望）：	１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ 月 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日　 　８時００分 　８時３０分 　９時００分 　９時３０分 １０時００分 １０時３０分 １１時００分 １１時３０分 １２時００分 １２時３０分 １３時００分 １３時３０分 １４時００分 １４時３０分 １５時００分 １５時３０分 １６時００分 １６時３０分 １７時００分 １７時３０分 １８時００分 １８時３０分 　　当店では８：００〜１８：３０まで
（第２希望）：	１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ 月 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日　 　８時００分 　８時３０分 　９時００分 　９時３０分 １０時００分 １０時３０分 １１時００分 １１時３０分 １２時００分 １２時３０分 １３時００分 １３時３０分 １４時００分 １４時３０分 １５時００分 １５時３０分 １６時００分 １６時３０分 １７時００分 １７時３０分 １８時００分 １８時３０分 　　３０分間隔での予約になります。
お車のナンバー：	例：　札幌５００あ１２３４　(すべて記入)
お車の名前：	（ミニカ、マーチ、カローラ等）
有効期間の満了する日（車検証）：	平成２２ 平成２１ 平成２０ 平成１９ 平成１８ 平成１７ 平成１６ 平成１５ 平成１４ 平成１３ 平成１２ 平成１１ 平成１０ 年 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ 月 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日
車両重量（車検証）：	Ｋｇ
車両総重量（車検証）：	Ｋｇ
使用者の氏名（車検証）：
お支払い方法	現金
	取扱カード モダMAX
	☆カード支払いのお客様へ 　「モダMAX」カードは事務手数料はかかりません。 　但し、３回払いからお受けするため、利息かかります。
＊特に伝えたい事、お車に 　異常箇所又は改造箇所 等はございますか？